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Des « robots » dans les salles d’opération
Interview du Pr Philippe Merloz, Président du CAOS (Computer Assisted Orthopaedic Surgery) et Professeur des Universités - Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble

Depuis une vingtaine d’années, des systèmes très sophistiqués investissent de plus en plus les blocs opératoires. Utilisant les technologies de la robotique sans être de véritables robots au sens traditionnel du terme, ces équipements offrent une aide précieuse au chirurgien en jouant le rôle de « troisième main » ou de « véritable GPS ». Explications par l’un des meilleurs experts de ces innovations, le Professeur Philippe Merloz, Chirurgien à la Clinique Universitaire d’Orthopédie au CHU Albert Michallon à Grenoble, et ancien président de l’Académie d’Orthopédie-Traumatologie.

Il existe aujourd’hui des « robots » dans les blocs opératoires. Quelle est leur fonction ?

Il ne faut pas se méprendre sur le terme de « robots ». Ils ne ressemblent pas aux robots des chaînes de montage des usines automobiles qui sont programmés pour effectuer une tâche précise sans intervention humaine, comme par exemple des points de soudure. Les « robots de salles opératoires » ne réalisent pas seuls des gestes de façon automatisée mais font office de « 3ème main » ou de « 3ème œil » du chirurgien. Ils sont toujours actionnés par le chirurgien et placés sous sa dépendance totale. Le robot qui opère tout seul n’existe donc pas encore, même s’il y a eu des essais dans ce sens. Dans les années 90, IBM avait créé « Robodoc », un robot adapté de ceux des usines pour fraiser les fémurs lors de la mise en place des prothèses de hanche. Mais ces équipements on fait long feu car ils n’offraient aucun bénéfice pour le patient et présentaient plus d’inconvénients que d’avantages. 

Qu’entendez-vous par « troisième main » ?

PM :
La troisième main peut servir, par exemple, d’écarteur ou de porte
instrument. C’est le cas du robot DA VINCI™. C’est un système composé de bras multiples placé au dessus de la table d’opération. Chaque bras est doté d’un instrument (une caméra ou une lumière ou un écarteur, ou une pince d’électrocoagulation…). Le chirurgien est placé à deux ou trois mètres de la table devant un écran avec deux « joysticks » qui lui permettent de manipuler les différents instruments.

Pour quelles interventions les chirurgiens ont recours à ce type d’équipements ?

PM :
Ces outils (robot DA VINCI™) ne sont pas utilisés en chirurgie
orthopédique mais uniquement en chirurgie digestive ou en urologie pour les opérations effectuées à partir du thorax et de l’abdomen. Leur principal avantage est d’éviter les grandes incisions. Tout se fait en per cutané. Les outils sont passés à travers les parois à l’aide de trocarts (tiges cylindriques creuses) placés au niveau du thorax ou de la cavité abdominale. C’est donc une chirurgie mini-invasive. Leur autre avantage est lié aux capacités de dextérité et de mobilité offertes par les outils (possibilité de travailler sur 360° contrairement aux mains du chirurgien qui ne peuvent tourner autour d’un axe que de 180°).

Robot Da Vinci™ : à gauche, la console de commande ; à droite, « robot » porteur d’outils.

Et à quoi servent les robots qui font office de « troisième œil du chirurgien » ?

PM :
Plus que de robots, je préfère parler de systèmes de navigation ou de systèmes de positionnement d’outils assistés par ordinateur. Ces outils sont utilisés principalement en orthopédie pour la chirurgie du genou et, plus rarement, pour celle du rachis, de la hanche, de l’épaule, la chirurgie des tumeurs osseuses mais aussi en ORL, en chirurgie maxillo-faciale, en neurochirurgie, en chirurgie digestive et en urologie. En cours d’intervention, ils permettent de présenter au chirurgien des images de l’organe opéré en réalité augmentée. Ce sont en quelque sorte les GPS du chirurgien. Pour comprendre leur intérêt, le meilleur exemple est celui d’une greffe de ligament croisé antérieur du genou. Ce dernier a la particularité d’être isométrique : sa longueur ne change pas de l’extension complète du genou à la flexion. Cette isométrie est fonction de ses points d’attache sur les os. Dans la majorité des cas, l’isométrie du nouveau ligament (greffe) posé à l’aide d’outils traditionnels est correcte et tout se passe bien. Mais dans 15% à 20% des cas, elle est imparfaite bien que le chirurgien dispose de moyens conventionnels précis (viseurs) pour la contrôler. Résultat : la longueur du ligament se modifie entre l’extension et la flexion du genou, provoquant tôt ou tard une rupture de la greffe. Grâce au
« troisième œil » (le GPS), le chirurgien va être guidé pour trouver les points d’attaches se rapprochant le plus de l’isométrie physiologique.

Comment cela fonctionne-t-il ?

PM :
Les deux principes de base reposent sur l’utilisation des modèles
statistiques déformables et sur celui du GPS. Les outils du chirurgien sont repérés dans l’espace grâce à une caméra infra-rouge (GPS) et l’adaptation « au plus près » à l’anatomie du patient (grâce au modèle statistique déformable du genou) permet la « personnalisation » du comportement isométrique du ligament. Dès lors l’ordinateur peut fournir des images virtuelles indiquant les deux points d’attache de la greffe de ligament les plus favorables à la bonne isométrie. Cette méthode permet de mettre en place des implants en suivant leur positionnement en temps réel. Comme les robots de type « troisième main », cette forme de guidage encore appelée « navigation » ouvre la voie à la chirurgie mini-invasive et à la chirurgie per cutanée.

Système de navigation de type « GPS » : les référentiels au premier plan sont fixés sur le patient par des pins ; au deuxième plan, le navigateur surmonté du localisateur infra-rouge.

Existe-t-il d’autres méthodes de navigation par ordinateur ?

PM :
Oui, notamment à partir d’images scanner préopératoires du patient mais c’est aujourd’hui une technologie qui commence à être dépassée. A l’inverse de nouveaux matériels commencent à arriver. Ce sont les scanners dits de bloc opératoire. Ils sont capables de fournir en quelques instants, et en cours d’opération des images en trois dimensions de l’organe opéré. Cela, au sein même du bloc opératoire. Ces équipements encore très coûteux – seuls cinq ou six grands centres en possèdent en France - permettent une très grande précision lors de l’intervention. Ils se généraliseront dans les dix ans à venir.

Scanner de bloc : cet appareil mobile fournit des images en trois dimensions de l’organe opéré. Le patient est installé au centre du O.

Les patients doivent-ils donner leur accord pour être opérés à l’aide d’un robot ? Et peuvent-ils refuser ?

PM :
A partir du moment où ces systèmes ont été validés sur le plan
technique et clinique et qu’ils ont la norme CE, il n’y a pas besoin de demander l’accord du patient, car ils sont considérés comme des outils chirurgicaux au même titre que l’est un bistouri électrique. En revanche, le patient peut toujours refuser d’être opéré avec un système de ce type.

L’utilisation des « robots » présente-t-elle des risques, notamment en termes d’infection ?

PM :
Les précautions qui sont prises en terme de prévention des infections avec ces systèmes sont les mêmes que toutes celles concernant les dispositifs médicaux de blocs opératoires (appareils de radiologie, d’échographie, microscope, ou d’anesthésie). Il n’existe pas de risque inhérent à l’utilisation de ces systèmes, mais il faut qu’ils soient utilisés par un chirurgien formé à ces techniques et qui ait une bonne expérience de la chirurgie conventionnelle.

Ces équipements sont coûteux. Sont-ils encore une exception dans les hôpitaux et les cliniques ?

PM :
Mis à part les scanners de bloc dont nous avons déjà parlé, ils sont à peine plus coûteux que les appareils de radiologie de bloc opératoire.
Ils sont utilisés assez couramment mais pas forcément dans tous les
établissements de soins non plus, certains chirurgiens considérant
qu’ils consomment trop de temps opératoire. Toutefois, cet obstacle devrait être résolu dans les années à venir. A terme, on peut imaginer leur généralisation au même titre que celle des systèmes GPS dans nos automobiles car il est maintenant démontré qu’ils sont plus précis. Ils ont également un rôle important en terme de formation en aidant les jeunes chirurgiens en apprentissage. De plus, les images du geste opératoire effectué peuvent être stockées sur un CD rom, ce qui permet de refaire l’intervention dans les jours qui suivent et donc d’acquérir une certaine expérience visuelle. Enfin, en ouvrant la voie à la chirurgie mini invasive, ils ont un retentissement direct sur la durée de l’hospitalisation, donc sur le confort du patient et le coût des soins.





La formation des chirurgiens orthopédistes


Cet article est rédigé avec le concours du Pr Hervé Thomazeau, chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie du CHU de Rennes, et Président du Collège Français Orthopédique et traumatologique.
Quel est le parcours d’études pour devenir chirurgien orthopédiste ?

Pas moins de 12 années d’études.... C’est ce qui attend le bachelier qui se destine à devenir chirurgien orthopédiste. Destiné à lui donner une formation complète à la fois théorique et pratique, ce long parcours d’études se déroule en 4 étapes ponctuées de différentes sélections :

1- La Paces (première année commune aux études de santé).
Comme son nom l’indique, c’est la porte d’entrée commune à plusieurs filières médicales : la médecine, la pharmacie, l’odontologie (dentaire) et la maïeutique (sage-femme). Chacune d’entre elles a son propre concours d’entrée, les étudiants pouvant présenter les quatre s’ils le souhaitent. Mais les places sont chères car limitées par un « numerus clausus » : un étudiant sur cinq environ (toutes filières confondues) passe ce premier barrage.

2 - Les 2è et 3 années (DFGSM) :
spécifiques à la médecine, elles sont composées de cours magistraux, travaux pratiques et stages et sanctionnées par le DFGSM (diplôme de formation générale en sciences médicales) de niveau licence.

3 - Les 4è, 5è et 6è années (DAFSM).
Anciennement appelées « externat », elles dispensent une formation médicale (pathologies, thérapeutique et prévention) alternant les cours à l’université et des stages de 6 semaines à l’hôpital qui constituent une première opportunité de découvrir les différentes spécialités dont l’Orthopédie - Traumatologie (OT). C’est aussi l’étape-clé de l’orientation des futurs médecins qui ont le statut d’ « étudiant hospitalier » et perçoivent une première rémunération… très symbolique.
Sanctionnées par le Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM), elles se terminent par un examen qui déterminera leur future spécialité médicale (médecine générale comprise) et la ville où ils se formeront : les Épreuves classantes nationales (ECN).

Le fonctionnement des ECN en pratique

Depuis 2010, le concours de l’internat est organisé nationalement et non par ville, d’où
le nom d’ « épreuves classantes nationales ». Les internes sont ainsi classés pour toute la France, leur rang leur permettant ou non de choisir à la fois leur spécialité (entre 39 dont 12 dédiées à la
chirurgie parmi lesquelles la COT) et leur ville (parmi 28 CHU – centres hospitalo-universitaires). Les meilleurs placés peuvent donc s’orienter vers la spécialité et le CHU qu’ils préfèrent. A l’autre extrême, les étudiants en fin de classement devront se contenter des spécialités et des postes dont n’auront pas voulu leurs camarades.

Résultat :
chaque année, se crée une véritable cote des spécialités et des services en fonction de nombreux critères (conditions de travail dans chaque spécialité, rémunération, attractivité des villes, réputation des hôpitaux et des services…) . Aujourd’hui, les disciplines chirurgicales, dont l’OT, se situent en milieu de classement, les spécialités les plus
cotées étant la cardiologie ou l’ophtalmologie. Elles sont donc
relativement accessibles pour ceux qui veulent les pratiquer, à
condition, bien sûr d’avoir le rang qui le permette. Reste qu’avec les ECN, cette orientation s’avère plus délicate que par le passé. Car elle exige du futur interne de choisir une spécialité d’emblée qu’il ne l’a jamais exercée ni parfois même observée. C’est pourquoi, il est recommandé d’effectuer, un stage d’observation facultatif dans un service d’OT, avant les ECN. Il existe toutefois un « droit de remords »
qui permet aux internes de changer de spécialité (mais pas de ville)
durant la première année. Chaque année, 80 à 100 jeunes internes
l’utilisent soit 1% d’une promotion.

4 - Le DES (diplôme d’études spécialisées)  :
d’une durée de 3 à 6 ans à partir de la rentrée 2017 (au lieu de 4 à 7
ans auparavant) selon les spécialités, c’est le troisième et dernier
cycle des études médicales.C’est là qu’est formé le futur chirurgien
orthopédiste à la spécialité qu’il pratiquera durant toute sa carrière.
Comme pour les autres disciplines chirurgicales, le DES d’orthopédie
traumatologie, s’étalera désormais sur 6 ans : 4 ans d’internat et 2 ans
d’assistanat. Le diplôme permet d’exercer en France mais aussi dans les
autres pays européens

Comment s’organisent les 6 années de 3è cycle ?

Une fois le choix de la spécialité entériné, la formation de l’interne se déroule quasiment exclusivement dans cette discipline et selon une « maquette » qui structure d’emblée l’enchaînement des 12 stages (chacun d’un semestre) à effectuer. La réforme du 3è cycle qui rentrera en vigueur à la rentrée 2017 (décret n° 2016-1597 du 25 novembre 2016) va accentuer cette spécialisation, avec la disparition, par exemple, de la notion de « chirurgie générale » qui imposait aux internes de faire un stage dans d’autres spécialités que la leur.

Les stages effectués par un étudiant en dehors de sa stricte spécialité seront toujours possibles et même encouragés s’ils sont utiles pour leur exercice technique ; par exemple en chirurgie vasculaire pour apprendre à contrôler les gros vaisseaux sanguins, une compétence nécessaire pour les chirurgiens de la colonne vertébrale, notamment. Et lorsque deux spécialités partagent un exercice commun, par exemple la chirurgie de la main entre plasticiens et orthopédistes, des Formations Spécialisées Transversales (FST) seront organisées autorisant une mutualisation des formations théoriques et pratiques. 

L’organisation des 12 stages est sous la responsabilité de la Faculté de Médecine dans laquelle est inscrit l’interne.Il effectuera alors la majorité de ses stages dans le service d’OT du CHU correspondant selon un « contrat de formation » fixé par ses tuteurs en fin de première année. En fin d’études, l’étudiant peut ensuite choisir une « sur-spécialité », par exemple, chirurgie de la hanche, de l’épaule ou de la main, ce qui peut l’amener à changer de service,voire à rejoindre un établissement privé.
C’est notamment le cas des services de chirurgie de la main dont 80% appartiennent au secteur privé. Ces services doivent répondre à des critères stricts d’agrément pédagogique à renouveler tous les 5 ans.
Pour autant, il n’existe qu’un seul et unique titre officiel, celui de
diplôme d’orthopédie – traumatologie délivré par l’Université.

Quel est le contenu de la formation des internes en chirurgie orthopédique et traumatologique ?

La formation vise à enseigner trois savoirs complémentaires : le savoir théorique (diagnostic des maladies), le savoir pratique (les gestes) et le savoir se comporter (écoute et information des patients).
Historiquement, ces trois dimensions de la formation des internes
étaient dispensées dans les hôpitaux et au lit du patient, à l’aide
d’une sorte de compagnonnage. Aujourd’hui, le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des patients dû à l’évolution des techniques et au l’essor de la chirurgie ambulatoire, ne permettent plus d’assurer ce mode d’apprentissage comme par le passé. C’est pourquoi peu à peu, se développe une autre forme de compagnonnage utilisant d’autres méthodes (simulation sur maquette ou informatique, vidéos de consultations enregistrées….). Les responsables de la formation, en accord avec les étudiants, insistent sur le fait qu’un chirurgien OT ne doit pas être un technicien mais d’abord un médecin et ensuite un opérateur. Dans cette spécialité qui traite la douleur, l’écoute du patient et son histoire sont des éléments souvent plus importants que le geste lui même. Une particularité tient aussi au fait que le chirurgien OT décide seul de l’opération et qu’il devra suivre son résultat pendant dix voire vingt ans (pour les prothèses, notamment). Tout ceci doit donc être enseigné au travers de 3 niveaux progressifs : le niveau 1,correspondant surtout à la traumatologie, le niveau 2 pour l’orthopédie générale et le niveau3 pour la sur-spécialisation. Ce socle généraliste est indispensable pour éviter que le chirurgien OT ne devienne un sur-spécialiste, sorte de technicien d’une seule articulation.

A partir de quel moment, le futur chirurgien orthopédiste peut-il assurer une intervention sous sa seule responsabilité ?

Dès qu’il passe sa thèse avec laquelle il obtient le titre de Docteur en médecine qui lui donne droit d’exercer, il est autorisé légalement à opérer en pleine responsabilité bien qu’il n’ait pas achevé sa formation de spécialité. C’est-à-dire, actuellement, à la fin de 5ème année d’internat, et, à l’avenir, pour les étudiants qui commenceront leur internat en novembre 2017, à la fin de leur 4è année (soit en 2021).

Quelle est la durée de travail hebdomadaire des internes ?

L’application de la loi sur le temps de travail des internes relève d’une réglementation européenne, appliquée depuis 2015. Désormais, un interne ne peut pas travailler plus de 48 heures par semaine. L’organisation de son temps de travail s’effectue sur la base de demi-journées. Sa fiche de poste lui impose 10 demi-journée par semaine dont seulement 9 présentielles, la dixième, dite « personnelle » étant consacrée à sa formation (bibliothèque, séminaires…). Une autre demi-journée de
formation encadrée est obligatoire. Stricto sensu, il « doit » donc à
son CH 10-2 = 8 demi journées par semaine et donc non obligés d’être présent tous les jours. De plus, une nuit de garde vaut 2 demi journées qu’il doit récupérer. Au final, un interne peut, en théorie et
légalement, n’être présent dans son service que 6 demi journées (soit 3 jours) par semaine.

Les internes en OT sont-ils rémunérés ?

Oui,comme tous les internes, il est étudiant mais affecté a un centre
hospitalier qui le rémunère pour sa formation mais aussi pour le très important travail qu’il fournit, notamment lors de la permanence de soins, particularité forte de la spécialité OT. Leur salaire brut varie de 16 605 euros à 25 500 de la 1ère à la 5è année, auxquels s’ajoutent une indemnisation pour les gardes (119,02 euros par garde) et les astreintes (20 euros).

Où travaillent les internes une fois diplômés ?

Les jeunes chirurgiens orthopédistes ont une totale liberté d’installation.
Aujourd’hui, 75% se dirigent vers le privé aux rémunérations et
organisations plus attractives contre 25% vers les hôpitaux publics
(dont 5% seulement dans les CHU). Ce déséquilibre récent se traduit par un taux de vacance (postes sans titulaire) dans le public de 41% compensé en partie par le recrutement de chirurgiens étrangers et menace à moyen terme la capacité de formation des CHU.

Combien de nouveaux chirurgiens orthopédistes sont formés chaque année ?

Chaque année, 130 nouveaux internes en OT commencent leur internat et autant le finissent. Au total, la spécialité réunit en temps réel environ 800 internes et assistants (toutes années confondues) sur les 36000 que compte l’ensemble des spécialités médicales (médecine générale incluse) toutes spécialités confondues. 

La formation des chirurgiens orthopédistes s’arrête-t-elle à la fin du 3è cycle ?

Non, bien au contraire.La formation en 6 ans représente un an de moins qu’auparavant et situe la France dans la moyenne basse des pays dits « développés ». Après leur diplôme DES, les chirurgiens auront la possibilité de réaliser un complément de formation dit de « post DES », soit au titre d’ « assistant spécialiste hospitalier », soit à celui d’« assistant–chef de clinique à la Faculté » s’ils souhaitent donner une orientation d’enseignement ou de recherche à la fin de leur formation. Ensuite, et comme tous les médecins et les autres professionnels de santé, les chirurgiens orthopédistes ont chaque année et durant toute leur carrière l’obligation de se former. C’est ce qu’on appelle le « développement professionnel continu » (DPC). Prévue par la loi, cette formation, qui est rémunérée, peut prendre différentes formes ;(cours, congrès, séminaires…).





I.S.F 2017

Barème, modalités de déclaration et calendrier de
l’administration fiscale.





Prix FICOT

Durant le Congrès SOFCOT en novembre 2016, un prix d’innovation et recherche Frantz Langlais « Prix FICOT » a récompensé l’auteur d’un travail sur un sujet de recherche fondamentale ou d’innovation.

Ce prix, d’un montant de 2000 €, a été attribué à Matthieu Malatray pour son travail sur : "Les polyéthylènes hautement réticulés (XLPE) sont-ils une alternative fiable au polyéthylène de haut poids moléculaire dans mes cotyles à double mobilité ? Etude biomécanique".

Ce prix a été remis par Denis Huten et Jacques-Yves Nordin.





Pourquoi soutenir la FICOT ?

Si vous ne venez pas à la chirurgie orthopédique et traumatologique, la chirurgie orthopédique et traumatologique viendra à vous !

L’an dernier, la SOFCOT a créé, sous l’égide de la Fondation de France, une Fondation destinée à promouvoir l’innovation en chirurgie orthopédique et traumatologique (FICOT).

La FICOT a pour objet de soutenir des actions en faveur de personnes, œuvres ou organismes d’intérêt général menant toute action de solidarité en France et à l’étranger et notamment de financer leurs actions de sensibilisation ou de prévention dans le domaine de la santé. Elle a aussi pour vocation d’octroyer des prix et bourses à des personnes physiques pour promouvoir l’enseignement initial et continu ainsi que la recherche dans le secteur sanitaire.

AUJOURD’HUI, QUELLES SONT LES BONNES RAISONS DE SOUTENIR L’ACTION DE LA FICOT POUR L’INNOVATION EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE ?

Les chiffres parlent d’eux-mêmes… • En France, il y a 2983 chirurgiens orthopédistes et traumatologues dont 2025 libéraux. • Il est réalisé annuellement 1,8 millions d’actes ! - Sur une vie entière : 50% des personnes entre 18-60 ans, et 61% des personnes après 65 ans ont eu recours à la chirurgie orthopédique et traumatologique - Après 60 ans : 16% des français sont porteurs d’une prothèse articulaire - Entre 18-24 ans (soit 9% de la population) 45% de blessés ont été traités par un chirurgien orthopédique et traumatologue. - Chaque année, 1,1 million d’accidents sportifs (dont 16% pour le foot) sont traités par les chirurgiens orthopédistes et traumatologues.

Et plus encore…

La chirurgie orthopédique et traumatologique est connue des français parce qu’il s’agit d’une chirurgie protéiforme qui concerne les os et les articulations qui constituent la charpente de notre corps.

Elle traite de toutes les affections de l’appareil locomoteur (os, articulations, muscles, tendons et nerfs) du membre inférieur (hanche, genou, pied) et du membre supérieur (épaule, coude et main) mais aussi de la colonne vertébrale (rachis).

Peu médiatisé, la chirurgie orthopédique et traumatologique est pourtant une spécialité à la pointe de l’innovation portée par l’évolution des biotechnologies et les progrès à venir en matière de régénération tissulaire.

Si l’excellence française est reconnue à travers le Monde, le maintien de cette excellence au service de tous nécessite d’investir dans la formation et la recherche, c’est ce à quoi nous vous invitons en faisant un don en faveur de jeunes talents !

Avec nos remerciements pour votre soutien et à bientôt,

Pr Bernard Moyen
Past Président de la FICOT

InfoCentre : 01 43 22 47 58 Comment
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